Лазеры

Limax®

Производитель

KLS Martin Group

Все товары KLS Martin Group

Страна: Германия

Nd:YAG хирургический лазер Limax® с диодной накачкой

соответствует высочайшим требованиям качества лечения и удобства в работе

Оптимизированная длина волны

Благодаря уникальной длине волны 1318 нм и высоким значениям коэффициентов поглощения в воде и гемоглобине лазер Limax® идеально подходит для резания, коагуляции и лигирования, что позволяет предотвращать возникновение кровотечений и добиваться аэростаза при работе на паренхиме лёгких.

Превосходное качество луча
Преимущество Nd:YAG хирургического лазера Limax® с диодной накачкой в том, что независимо от установленной на лазере мощности излучение всегда постоянного качества, в отличие от диодного лазера. В то время как диаметр луча, излучаемого диодным лазером, увеличивается пропорционально мощности, и качество излучения, соответственно, снижается, лазер Limax®сохраняет качество излучения даже при 120 Вт. Это позволяет хирургам работать со значениями плотности мощности излучения выше 100 кВТ/см2 с использованием сверхтонких световодов диаметром 260 мкм.

Интуитивное управление
В дополнение к самому лазеру хирургическая лазерная система Limax® оснащена интегрированным дымоотсосом и системой обдува рабочего инструмента.
Параметры работы всех систем контролируются посредством основного меню управления лазером.

 

MCO 25 и 50 plus

Производитель

KLS Martin Group

Все товары KLS Martin Group

Страна: Германия

Новые углекислотные лазеры Martin MCO 25plus и MCO 50plus представляют собой результат систематического расширения линии продуктов для лазерной хирургии. Эти лазерные устройства с футуристическим дизайном впечатляют легкостью использования и эксплуатации. Большой и четко упорядоченный жидкокристаллический дисплей Bluemode обеспечивает для пользователя отличный обзор всех рабочих параметров. Интеллектуальный пульт оператора (Quick Tip Panel) обеспечивает быстрый и легкий доступ к параметрам и их изменение.

• Интелектуальный пульт оператора
• Большой жидкокристаллический дисплей
• Встроенный сканер Soft Scanplus
• Высококачественный манипулятор Micro Point

CO2-лазер– это газовый лазер, генерирующий излучение высокой эффективности с длиной волны 10 600 нм. Применяемая среда – смесь газов CO2-N2-He, которая находится в закрытой трубке.

Терапевтическое действие CO2-лазера непрерывного излучения основано на превращении энергии излучения в тепло, благодаря чему, возможно остановить даже необратимые реакции тканей (гипертермия, коагуляция, выпаривание). Так как излучение CO2-лазера очень сильно абсорбируется в воду и человеческие ткани, оно отличается очень сильным эффектом действия на поверхностные ткани, незначительной глубиной проникновения и очень хорошими испарительными свойствами.

Возможности применения MCO25 plus/MCO50 plus разнообразны. Помимо незначительной глубины проникновения и точности разреза, лазер MCO25 plus/MCO50 plus обладает и другими преимуществами для лазерной хирургии - причиняет пациенту меньше неприятных ощущений и раны быстро заживают.

Основные области применения лазера MCO25 plus/MCO50 plus:

·       Отоларингология

·       Гинекология

·       Лечение опухолей

·       Нейрохирургия

·       Стоматология

·       Дерматология

·       Пластическая хирургия

·       Проктология

·       Бронхология

Процесс образования струпа после воздействия углекислого СО2-лазера со сканнером отличается от такового после использования криодеструкции и диатермокоагуляции – зона некроза образуется в пределах здоровых тканей, так как пораженная ткань испаряется. Это способствует быстрому отторжению струпа и ранней эпителизации, что в значительной мере предупреждает грубое рубцевание шейки матки и стенозирование цервикального канала при использовании СО2 лазера в гинекологической практике.

Что весьма важно (для профилактики эндометриоза) – эпителизация завершается к моменту наступления очередной менструации. Заживление лазерных ран происходит быстрее по сравнению с теми, которые нанесены электро- и криохирургическими инструментами.

Внедрение СО2-лазера со встроенным сканнером в сочетании с лазерным микроманипулятором и кольпоскопом в практику работы гинекологического отделения может значительно повысить качество лечения гинекологических больных.

Преимущества углекислых лазеров MCO 25plus и MCO 50plus:

·       Современный дизайн

·       Удобная жидкокристаллическая панель

·       Подвижная штанга крепления лазерной рукоятки

·       Зеркальные "суставы" - соединения штанги

·       Многообразные режимы работы лазера, в частности, такие как ультра-короткие одиночные импульсы, циклический, суперпульс.

·       Минимальные потери энергии с максимальной плотностью доставки луча на единицу поверхности

·       Микропроцессорный контроль

·       Память на пять программ (индивидуальных настроек параметров)

·       Интегрированный программируемый сканнер "Софт Скан плюс" для использования в различных хирургических дисциплинах

·       Огромный выбор принадлежностей.

Технические характеристики:

	MCO25 plus	MCO50 plus
Тип лазера	Углекислый (СО2)
Длина волны	10,6 μm, инфракрасный
Мощность (на ткани)	2-25 Вт.	2-50 Вт.
Режим работы:
постоянный	2-25Вт	2-50 Вт.
суперпульс	0,3 мс, 11 Вт	0,3 мс, 13 Вт
одиночный пульс	5 мс - 10 с., 10-25 Вт	10 мс - 10 с., 10-50 Вт
повторяющаяся пульсация	минимальная длительность 5 мс, мощность 0,1 - 50 Вт	минимальная длительность 8 мс, мощность 0,1 - 50 Вт
цикличная пульсация	10 мс - 10 с
Пилотный лазер	диодный, 635 нм, 2 мВт
Световод	с артикулирующими "суставами", общая длина штанги 1,3 м, сменные наконечники
Контрольная панель	с ЖК-дисплеем, влагозащищенная
Программирование	память на 5 программ
Охлаждение	внутреннее
Сеть	220-240 В, 50-60 Гц
Вес	55 кг	62 кг

 

MY 60

Производитель

KLS Martin Group

Все товары KLS Martin Group

Страна: Германия

Клиническое применение Nd:YAG-лазера  MY 60 MARTIN

Гинекология

Лазер СО₂ исторически является наиболее часто используемым лазером в гинекологии.

Nd:YAG-лазер также часто применяется при гистероскопии.

При помощи контактного способа производится лечение миом, маточных полипов и др.

Для исследований брюшной полости особенно важно применение Nd:YAG-лазера в хирургии маточных труб и яичников. Здесь используется волокно сечением 400 mm. Возникающие в брюшной полости различные кисты (например, киста яичников) также лечатся при помощи лазера. Здесь достаточно разбить оболочку лазерным лучом или облучить кисту сфокусированным лучом. Лечение при помощи лазера кондилом - один из классических примеров применения лазера. Цель применения Nd:YAG-лазера - не испарение, а равномерная коагуляция кондилом.

Хирургия обильно васкуляризированных тканей

Это одно из основных направлений применения Nd:YAG-лазера связано с глубоким проникновением в ткани и связанным гемостатическим эффектом. Применяется стандартная методика использования волокон через ручные аппликаторы и работа с фокусирующими устройствами. Особенный положительный эффект отмечен при резекциях печени, селезенки и поджелудочной железы. Также возможно удаление некоторых метастазов из печени.

Урология

Один из наиболее часто применяемых методов в урологии – коагуляция поверхностных опухолей при помощи Nd:YAG-лазера.

Традиционно проводится операция по резекции простаты (TURP) при доброкачественной гиперплазии простаты (ВРН). Только в США ежегодно проводится 400000 операций TURP с затратами более 4 миллиардов долларов. В Германии проводится около 120000 TURP с затратами 500 миллионов долларов.

При всех существующих сегодня оперативных методах лечения гиперплазии простаты самым эффективным считается лазерный метод. Количество рецидивов уменьшилось 1-5%. Операция проводится без наркоза и при хорошей видимости тканей, так как при этом не возникает кровотечения. Опухолевые ткани коагулируется, склерозируются и более не разрастаются. При этом различают два способа:

v  внутритканевая  лазерная коагуляция ткани простаты.

Открытая Hofstetter межтканевая лазерная коагуляция гиперплазии простаты отличается от прочих методов тем, что облучается не поверхность аденомы, а с помощью лазерных волокон при особой геометрии облучения возможна коагуляция опухоли. Омертвевшие ткани постепенно превращаются в рубец.

v  трансуретральная техника с помощью световодов с боковым излучением (одноразовые световоды и дорогостоящая техника)

*****Примечание (с помощью Неодимового ИАГ лазера МАРТИН и лазерного цистоскопа МАРТИН возможно использование обычных головолоконных световодов 400 микрон для ТУР коагуляции, 1 световод на 50 аппликаций, что значительно удешевляет процедуру, в отличие от стандартной методики с однопазовыми световодами с боковым излучением).

При этом способе облучается аденома простаты, находящаяся в мочеиспускательном канале. При удалении отмерших тканей канал становится более широким.

Преимущества метода трансуретральной лазеркоагуляции ткани простаты по сравнению с TURP:

v  нет или почти нет кровотечения, что позволяет избежать необходимость гемотрансфузий

v  метод применяется амбулаторно или в рамках краткосрочного стационарного лечения.

v  возможность повторов процедуры лазеркоагуляции

v  отсутствие так называемого синдрома TUR (симптомы шока вследствие проникновения жидкости в кровеносную систему).

v  возможность последующего проведения обычной операции, т.е. резекции мочеиспускательного канала.

Нейрохирургия

В нейрохирургии лазер уже давно нашел свое применение. Особо следует отметить значение лазера СО₂ в неконтактном способе лечения. Наряду с лазером СО₂ применяется и Nd:YAG-лазер. Именно здесь имеет преимущество его возможность выбора между коагуляцией и резанием. При воздействии на опухоль опухолевые ткани и их система кровоснабжения сначала коагулируются. При помощи контактного способа опухоль блокируется, а ее остатки могут быть коагулированы.

Сосудистая система

При лечении таких врожденных заболеваний сосудов, как гемангиома и васкулярных образований (за исключением Naevus flammeus), идеальным помощником является Nd:YAG-лазер. При этом можно различить три метода:

v  прямое облучение сквозь кожу лазерным лучом,

v  облучение через кожу с охлаждением кубиками льда

v  интерстициальная  лазерная аппликация.

Дыхательные пути

Для лечения папиллом необходим Nd:YAG-лазер. В противоположность СО₂-лазеру здесь целью является не прямое удаление папиллом, а равномерная коагуляция. Лечение носовых полипов может производится при местной анестезии. Техникой является вапоризация при контактном способе или межтканевая коагуляция вследствие сворачивания тканей.

Особенно при врожденных заболеваниях трахей или бронхов нет лучше метода, чем применение лазера контактным способом. Врожденные или приобретенные фистулы также хорошо лечатся при помощи лазера. Например, эффективно введение 600 mm-волокна при эндоскопическом контроле в фистулу и коагуляция ткани, что приводит к сокращению и закупорке фистулы. 

Безопасность при обращении с лазерами в медицине

Практика последних лет показала, что лазеры представляют собой многопрофильный инструмент. В качестве источника лазерной энергии, который в состоянии оказывать воздействие на биологические ткани, лазер может представлять собой определенную опасность как для пациента, так и для пользователя, но не большую, чем острый скальпель или хирургический прибор. С помощью простых мер безопасности, учитывающих специфическое действие лазерного луча, можно достичь высокой степени безопасности. Из-за различной чувствительности к лазерному лучу в практическом применении различают

v  повреждения глаз

v  повреждения кожи

лазерным лучом. При этом лазеры выделяют более или менее сильное тепло в облучаемых материалах, что принципиально может вызвать опасность пожара и взрыва.

Если пользователь информирован о специфических действиях лазерного излучения на биологические ткани и соблюдает следующие семь правил, то не должно возникнуть никаких проблем с применением лазера.

1. Тот, кто непосредственно не участвует в применении лазера, должен соблюдать дистанцию.
2. Необходимо носить специальные защитные очки.
3. Фокусы и другие части лазера не использовать в качестве указок.
4. В части лазера, такие как волокна, фокусы и т.д. убирать в надежно место, если они не используются.
5. Не направлять лазерный луч на хирургические инструменты для избежания неконтролируемых отражений или нагревания.
6. Не направлять лазер на легко воспламеняющиеся материалы.
7. Когда лазер не используется, всегда ставить его в положение Stand-by.

Технические характеристики MARTINMY 30 и MY 60

Лазер

Nd:YAG-лазер, 1064 nm, лазер с постоянными импульсами

Мощность действия на ткани

MY 30:           0,1-30 W

                         0,1-1 W по 0,1-W шаг

1-5 W по 0,5-W шаг

5-30 W по 1-W шаг

MY 60:           0,5-60 W

                         0,5-8 W по 0,5-W шаг

                         8-30 W по 1-W шаг

30-60 W по 2-W шаг

Режимы работы

• Постоянная волна (cw)
• импульсное действие
• отдельные импульсы
• серия импульсов

         Время действия:

         0,1 с между 0,1 - 1,0 с

         1 с между 1 - 10 с

         Серия импульсов

         отношения вкл/выкл по выбору 1:1, 1:2 или 1:3

Пилотный лазер (индикатор) – гелий-неоновый

1 mW или 5 mW длительный импульс, переключается. Длина волны 670 nm (красная).

Управление

микропроцессор

Охлаждение

Oхлаждается  воздухом с закрытой системой циркуляции воды.

Охлаждающая среда –дистиллированная ,деионизированная вода

Соединение светопроводящих волокон

соединение SMA-905

световоды 260, 400 и 600 mm

Интегрированное автоматическое устройство контроля волокон

Размеры (ширина - глубина - высота) и вес

Лазерная головка                                      MY 30, MY 60                    450 x 380 x 135 mm

Вес:                                                                MY 30, MY 60                    12 кг

Обеспечивающий прибор:                      MY 30, MY 60                    405 x 380 x 615 mm

Вес:                                                                MY 30                                  55 кг

                                                                        MY 60                                  61 кг

Условия электрического подключения:

MY 30:                           208 - 240 V, 50/60 Hz, 12 A, однофазный

MY 60:                           208 - 240 V, 50/60 Hz, 16 A, двухфазный

Виды применения

• лечение гиперплазии простаты (ВРН)
• все урологические заболевания, при которых применяется  Nd:YAG-лазер
• Уретральные неоплазмы  в среднем и верхнем тракте
• гемостаз и удаление мягких тканей  в урологии

Лазерный цистоскоп, компания МАРТИН

(разработка Профессора Аикенса, Германия)

**** Используется вместе с Nd:YAG лазером МАРТИН

ЛАЗЕРНЫЙ ЦИСТОСКОП, разработанный профессором Аикенсом (Германия) совместно с компанией МАРТИН, используется для коагуляции и рассечения тканей при трансуретральных хирургических процедурах, особенно при лечении доброкачественной гиперплазии простаты, опухолевых образований мочевого пузыря и уретры, уретральных стриктур и спаек.

Для хирурга не представляет никаких трудностей освоение методики лазерной процедуры, т.к. строение цистоскопа напоминает строение обычного резектоскопа.

При использовании лазерного цистоскопа профессора Аикенса хирург имеет возможность работы с относительно дешевыми головолоконными световодами (50 аппликаций на 1 световод), достигая результатов, которые до сих пор были возможны только при помощи световодов с боковым излучением (очень дорогие одноразовые световоды).

Таким образом, работая лазерным цистоскопом МАРТИН с помощью головолоконных световодов 400 микрон, мы имеем значительную экономию средств на приобретение световодов и значительное удешевление одной процедуры лечения доброкачественной аденомы простаты.

Методика профессора Аикенса заключается в предворительной лазеркоагуляции ткани простаты с последующей одномоментной, или отсроченной стандартной процедуры резекциит с помощью электрокоагулятора при ТУР.

Инструмент легко разбирается на несколько основных частей, что дает возможность эффективной процедуры очищения и дезинфекции.

Высокое качество производства и используемых материалов гарантирует долгосрочность при ежедневном использования прибора.

Основные области применения в урологии:

v  Устранение уретральных стриктур без кровотечения

v  Удаление опухолевых образований уретры и мочевого пузыря.

v  Классическая резекция опухолевой ткани  при помощи петли электрокоагулятора с последующей обработкой опухолевого ложа лазером для остановки кровотечения и глубокой деструкции опухолевых тканей

v  Хирургическое лечение доброкачественной аденомы простаты

Лазерный цистоскоп был специально разработан профессором Аикенсом, Германия, для коагуляции тканей простаты при процедуре трансуретальной резекции простаты по методике профессора Аикенса. При использовании Неодимового ИАГ-лазера МАРТИН при указанной процедуре операция становится практически бескровной.

Описание хирургической техники и результаты лечения больных приведены в публикациях профессора Аикенса в медицинских журналах (журнальная публикация и видеозапись процедуры с использованием лазерного цистоскопа прилагаются).

 

ДИОМАКС

Производитель

KLS Martin Group

Все товары KLS Martin Group

Страна: Германия

Диодный хирургический лазер ДИОМАКС – производства компании GebruderMartinGmbH

Показания к применению диодного лазера производства компании GBRUEDERMARTINGmbH, ДИОМАКС

Флебология ( эндовазальная лазерная коагуляция, ЭВЛК)

• Большая подкожная вена
• Малая подкожная вена
• Перфоранты
• Притоки подкожных вен

Клинические преимущества лазерного лечения

Флебология ( эндовазальная лазерная коагуляция, ЭВЛК)

• Минимально-инвазивная методика лечения в амбулаторных условиях
• Минимальная травма при  операции (доступ через прокол кожи, разрезы не нужны)
• Местная анестезия
• Сокращение времени процедуры
• Снижение риска послеоперационных кровотечений и других осложнений
• Уменьшение риска рецидива
• Сокращение списка противопоказаний для пациентов

Технические преимущества диодного хирургического лазера ДИОМАКС, производстваGebruderMartinGmbH

• Длина волны 980 нм с  высокой абсорбцией в воде и крови
• Большой цветной дисплей  с отличной видимостью даже в затемненных помещениях
• 50 ячеек для сохранения индивидуально-созданных программ
• Качество лазерного излучения сопоставимо с твердотельными лазерами (NdYAG) с  цифровым показателем  выходного излучения  менее 0,22
• Интуитивный вид интерфейса пользователя для управления аппаратом
• Минимальная продолжительность импульса 5 ms, что обеспечивает минимальную травму кожи при чрезкожном  доступе

Аксессуары  для эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК)

Набор для проведения ЭВЛК

• Набор  состоит из пункционной иглы 18 G,
• Проводника
• Венозного катетера 4 Fr/ 2 Fr
• Лазерного световода 300 микрон/ 400 микрон

МАРТИН производит  три вида наборов:

1) 79-380-01 Набор 2 Fr /30 cм для коагуляции перфорантов

2) 79-380-02 – Набор 4 Fr / 60 cм для коагуляции подкожных  вен  длиной 60 см ( пункция в области колена)

3) 79-380-03 Набор 4 Fr/ 100 см для коагуляции подкожных вен  длиной 100 см (пункция у лодыжки)

Технические преимущества наборов VENEX   производства GebruederMartyinGmbH,  для эндовазальной лазерной коагуляции:

•  Три различных вида наборов для коагуляции большой подкожной вены, малой подкожной вены и перфорантов.
• Световоды диаметром 300 микрон и 400 микрон выдерживают мощность  излучения  от 1 до 100 Ватт
• Специально разработанные катетеры для лечения варикозных вен, обеспечивают оптимальное, фиксированное и   безопасное позиционирование  световода, с рабочим концом на 1 см выступающим  из катетера.
•  Малый диаметр катетеров ( 4 Fr и 2 Fr) обеспечивает легкость  при их введении и  внутрисосудистом манипулировании
• Специальная обработка световодов позволяет улучшить качество их визуализации  в просвете сосуда  при ультразвуковом исследовании.
• Почти во всех случаях  исключается  необходимость  разреза кожи для пункции вены.

ПОКАЗАНИЯ к ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ  КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ЭНДОВЕНОЗНАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ (ОБЛИТЕРАЦИЯ)  в настоящее время широко  распространена и признана в качестве мало- инвазивного чрезкожного метода  термоабляции большой подкожной вены.  Она также применяется (с возрастающей частотой) для коагуляции малой подкожной вены, варикозных притоков подкожных вен и недостаточных перфорантов.

Показания к ЭВЛК те же, что и к приустьевому лигированию и стриппингу:  сафено-феморальный  и сафено-подколенный рефлюкс, обнаруженный при УЗАС, варикозное расширение в системе большой и малой подкожных вен, хроническая венозная недостаточность, включая трофические язвы.

Выбор пациентов очень важный шаг в проведении ЭВЛК при варикозной болезни.

Общие критерии исключения – беременность, кормление грудью, невозможность  быстрой активизации большого, тромбоз глубоких вен, венозные аневризмы  диаметром более 2 см, очень извитые вены, гиперкоагуляция, тромбофилические состояния, хроническая артериальная недостаточность, тяжелые соматические заболевания.

Следует избегать выполнения ЭВЛК у пациентов с выраженными варикозными венами или с венозными аневризмами, локализованы вблизи сафено-феморального соустья, или у пациентов,  с локализацией большой подкожной вены непосредственно  под кожей.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Механизм действия новых технологий еще не полностью изучен.

Принцип лечебного эффекта при использовании  ЭВЛК -  прямое термическое повреждение венозной стенки, приводящее к разрушению интимы, денатурации коллагена, индукции тромбообразования с исходом в фиброзную окклюзию вены. ЭВЛК также вызывает непрямое нагревание венозной стенки  за счет образования  пузырьков пара в венозной крови.  Исследования  на животных показали, что при ЭВЛК почти полностью  отсутствует эффект сморщивания коллагена ( фиброз) стенки вены и вызванный продолжительным умеренным нагреванием ( 85 градусов)  венозный спазм- что отмечается при радиочастотной абляции. При ЭВЛК происходит тромботическая окклюзия  вены.  При ЭВЛК лазерная энергия поглощается кровью, и образующиеся пузырьки пара вызывают максимальное повреждение именно венозного эндотелия.  Образование пузырьков пара – локальный процесс. Они быстро лопаются и не создают риска воздушной эмболии. Полная тромботическая  окклюзия достигается в течение суток, что подтверждает УЗАС. Окклюзированная вена представлена в виде несжимаемого, гипо-эхогенного шнура.  Возможно, именно высокая плотность лазерного повреждения эндотелия  приводит к образованию намного более стабильного тромба в просвете сосуда, чем при спонтанном тромбофлебите. Для ЭВЛК используют лазеры длиной волны от 810 микрон до 1320 микрон с похожим конечным результатом (Таблица 1). Важным преимуществом ЭВЛК служит возможность облитерации основных приустьевые притоков, которые могут стать источником рецидива заболевания. Благодаря минимальной травме, сохранению лимфатических коллекторов и венозного дренажа ЭВЛК демонстрирует достоверно меньшую частоту рецидивов варикозной болезни, чем классическая хирургия.

ОСНОВНЫЕ ШАГИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ЭВЛК (обзор данных  литературы)

• Пункцию и катетеризацию вены проводят под ультразвуковым контролем в горизонтальном в положении пациента с приподнятым головным концом.   
• Катетер  с лазерным  световодом позиционируют в просвете вены таким образом, чтобы рабочий конец световода выступал на 1 см из просвета катетера   и   находился на 1см дистальнее  места v.epigastrica superficialis.
• Для профилактики тромбоза глубоких вен применяют однократное интраоперационное введение низкомолекулярного  гепарина
• Проводят инфильтрацию тумесцентным раствором паравазальной клетчатки вокруг коагулируемой вены (50 ml 1% лидокаина и 1 мл  адреналина (1: 1 000), разведенных  в 1 литре  физиологического раствора).
• Переводят пациента в положение Тренделенбурга  и делают контрольное ультразвуковое исследование для уточнения локализации  рабочего конца световода  ( подтверждается его положение на 1 см дистальнее сафено-феморального соустья).
• Проводят ЭВЛК в непрерывном или импульсном режиме при одновременном ретроградном выведении катетера вместе с  лазерным световодом.
• Повторное УЗАС проводят сразу после процедуры для того, чтобы (при необходимости) провести повторную ЭВЛК
• Накладывают компрессионный бандаж от кончиков пальцев до паха  с дополнительным сдавливанием сложенными салфетками коагулированной подкожной вены, для усиления местной компрессии.
• Пациент выписывает сразу после операции
• Пациентам  назначаются нестероидные противовоспалительные препараты  в течение 5 дней после процедуры  для уменьшения болей и возможного воспаления.
• Через 24 -72 часа выполняют контрольное УЗАС

Подробное описание процедуры с применением  лазерного диодного  аппарата ДИОМАКС   и набора   VENEX дл эндовенозной лазерной окклюзии

Внимание!

Представленные  ниже параметры  и  описание методики проведения ЭВЛК  -  это обзор данных литературы и  обобщение опыта большинства лечебных учреждений.  Эти рекомендации никоим образом не претендуют на  медицинское  руководство для проведения медицинских процедур.  Выбор  показаний , доз, параметров, скорости движения,  техники проведения процедуры  является полной ответственностью  лечащего врача.

• ЭВЛК можно выполнять в условиях поликлиники  в чистой перевязочной или амбулаторной операционной  под местной, проводниковой анестезией или общей анестезией с минимальным дискомфортом, высоким функциональным и эстетическим результатами для пациента.
• Предоперационное УЗАС выполняют в вертикальном положении пациента для  маркировки на коже  варикозных вен и источников вено-венозного сброса.  После УЗАС намечают место чрезкожного доступа.
• Пациента укладывают на операционный стол, приподнимают головной конец  и под УЗ контролем осуществляют пункцию и катетеризацию подкожной вены, обычно, на уровне коленного сустава (для большой подкожной вены) или на уровне латеральной лодыжки (для малой подкожной вены) с помощью набора для микродоступа и иглы из набора VENEX ( Gerbueder Martin)
• В вену под УЗ контролем  вводят проводник, с последующим замещением его на венозный  катетер 2-4 Fr из набора VENEX ( Gebrueder Martin). Конец венозного катетера под УЗ контролем размещают на 1 см дистальнее сафено-феморального соустья.
• Лазерный световод вводят через венозный катетер в полость вены  и продвигают его к сафено-феморальному или сафено-подколенному соустьям.
• Лазерный световод  из набора VENEX (Gerbueder  Martin) продвигают внутри  венозного катетера  до момента соприкосновения люэровсокого коннектора на световоде  со специальным метчиком на венозном катетере. В этом положении  конец световода  точно совпадает с концом  просвета катетера. Далее с катетера  снимают метчик и  подтягивают катетер назад  при неподвижном световоде - до соприкосновения люэровского коннектора на световоде и катетере. После чего фиксируют световод в катетере, закрывая люэровский коннектор. Таким образом, достигается фиксация правильного  и безопасного положения  световода в катетере, когда рабочий конец световода  выступает из просвета катетера на 1,0 см. Это полностью  предотвращает  возможность разрушения конца  световода и катетера во время ЭВЛК, что в свою очередь,   предотвращает возможность  попадания частей разрушенного катетера и световода  в просвет вены с развитием легочной эмболии.
• С помощью УЗАС еще раз подтверждают положение кончика световода на 1 см  дистальнее сафено-феморального соустья (при этом кончик световода должен на 1 см выступать из просвета катетера).  
• При осуществлении ретроградного движения  катетера со световодом  в направлении места пункции,  рекомендовано выполнять  тракцию  за катетер (не за  световод!),  чтобы не менять правильное  положение кончика световода  на 1 см  вне просвета катетера!!! 
• Положение световода, также, подтверждают прямым зрительным контролем места просвечивания красного пилотного луча лазера через кожу.  Все эти  манипуляции должны ограничить риск  повреждения стенки бедренной вены.
• При ЭВЛК большой подкожной вены  кончик световода располагают на 1см  см дистальнее места слияния с v.epigastrica superficialis.
• Для ЭВЛК малой подкожной вены  кончик  световода размещают  на 1 см – 1,5 см дистальнее  сафено-подколенного соустья.
• Перед началом ЭВЛК пациенту придают положение Тренделенбурга  для уменьшения объема крови в просвете подкожных вен и сближения стенок сосуда с кончиком световода.
• Сближение венозных стенок достигается, в том числе, и за счет инфильтрации окружающих тканей тумесцентным  анестезирующим  раствором  ( 50% мл 1% лидокаина, 1 мл адреналина 1: 1000,  разведенными  в 1 литре физиологического раствора), введенным в фасциальное влагалище большой или малой подкожной вены.  Компрессия  стенок вены со стороны окружающих тканей при инфильтрации анестезирующим раствором  обеспечивает хороший контакт венозных стенок  со световодом, что значительно повышает эффективность  воздействия, а также обеспечивает  анальгезию и  поглощение избытка тепла вокруг коагулируемой вены. Это, в свою очередь,   обеспечивает защиту от ожога окружающих тканей и кожи, снижает риск парестезий. После инфильтрационной анестезии вокруг венозной стенки, производится ЭВЛК при медленном обратном движении  катетера. Лазер выключают не доходя нескольких сантиметров до места  венозной пункции.
•  Изучены  два вида подачи лазерной энергии  при выполнении ЭВЛК:

Внимание!

Представленные  ниже параметры  и  описание методики проведения ЭВЛК  -  это обзор данных литературы и  обобщение опыта большинства лечебных учреждений.  Эти рекомендации никоим образом не претендуют на  руководство для проведения медицинских процедур.  Выбор  показаний , дозы, параметров, скорости движения,  техники проведения процедуры  является полной ответственностью  лечащего врача.

1)  При непрерывном излучении  мощностью  15 W , скорость обратного движения катетера составляет 1-2 мм/ сек  на первые 10 см,  и далее 2-3 мм / сек   на остальное расстояние. Уровень лазерной энергии при непрерывном облучении и скорость ретроградного движения  световода  определяется только оперирующим врачом и зависит от диаметра и глубины залегания сосуда, с тем  чтобы  обеспечить   облучение плотностью  не менее  70-80 J/ см (экспериментально  документировано  достижение надежной венозной  окклюзии).

2) При импульсном  излучении   18 W/ cек ,  пауза между импульсами  составляет  1 сек, шаг  ретроградного продвижения лазерного световода  в направлении пункции  2-4 мм.

Обычно  начинают  с  18 W/ сек в паховой области и  постепенно снижают до 14-16 W/ сек на уровне колена

Уровень  лазерной энергии на каждый шаг определяется   только оперирующим врачом и  зависит от диаметра и глубины залегания сосуда (расстояния от подкожной вены  до поверхности  кожи), с тем чтобы  обеспечить   облучение плотностью  не менее  70-80 J/ см (экспериментально документировано  достижение надежной венозной  окклюзии).

• Во время работы лазера  производится ручная компрессия по ходу вены в месте ЭВЛК, что того, чтобы сблизить внутреннюю стенку вены и световод для лучшего результата лазерной абляции.

• При необходимости дополнительно выполняют микрофлебэктомию по Muller.
• В конце процедуры проводят контрольное УЗАС для того, чтобы убедиться в полном закрытии просвета варикозной вены и отсутствии повреждения глубоких вен. Если обнаружены открытые участки просвета варикозной вены, проводят повторную ЭВЛК.
• Далее рекомендуется наложить компрессионный бандаж или надеть эластичные чулки, дополнительно сдавив просвет вены с помощью свернутых салфеток.
• Сразу после операции пациенту надевают компрессионные чулки, класс II ( 20-30 мм. рт.ст),  которые  он должен носить в течение 1 недели.
• Очень  важно, как можно скорее  мобилизировать пациента. Пациентам разрешают немедленно встать и вести активный обычный образ жизни, исключая тяжелые физические нагрузки.
• Данных об обязательной  гепарино-профилактике в настоящее время нет.  Между тем, многие авторы  используют в своей практике обязательное однократное введение  низкомолекулярного гепарина, так как наблюдали формирование продолженного сафено-феморального тромбоза.
• Если хирурги предпочитают  выборочную профилактику тромбоза, то рекомендуется  обратить внимание на пациентов с  тромбофлебитами в анамнезе,  тромбозом глубоких вен, ожирением  и больных старше 50 лет.

• Послеоперационное медикаментозное лечение включает прием нестероидных противовоспалительных препаратов  в течение 5 дней после процедуры для уменьшения болевых ощущений  и воспалительного процесса, а также низкомолекулярного  гепарина ( 10 дней).

• Первый осмотр проводят через неделю, для снятия компрессионного  белья и бандажа.

РЕЗУЛЬТАТЫ  ( по данным литературы)

Крупные  моно-центровые исследования  продемонстрировали  97% - 98% процент окклюзии после ЭВЛК. У93% пациентов эффект сохранялся в течение 3 и более лет. Большиснтво рецидивов рефлюкса было зафиксировано в первые 3 месяца после ЭВЛК.

Min недавно сообщил о 98% окклюзии варикозных вен на 1000 конечностях  после ЭВЛК при наблюдении  в течение  5 лет.

 В международном регистре, который включает 5 262 пациента, Kabnick  с соавторами, сообщил о 96%  ранних успешных результатах ЭВЛК большой подкожной вены при излучении 980 нанометров .  Navarro и другие сообщают о 95% успешных результатах при 4 летнем сроке наблюдения. При этом рецидив был вызван  реканализацией, но не неоваскуляризацией ( 14).

 Было продемонстрировано, что успех ЭВЛК зависит от  количества энергии  поданной на сосудистую стенку, при этом  наиболее часто неудачная окклюзия или ранняя реканализация вены сочеталось с использованием лазерной энергии менее 70 J/cm.

 Системный обзор  ЭВЛК был выполнен  Mundy  с соавторами. Ни одно из 13 проанализированных исследований  не имело контрольной группы  в виде традиционной хирургической методики.  Окклюзия большой подкожной вены и исчезновение  венозного рефлюкса  было отмечено от 87,9% до 100%  конечностей, с очень низким процентом повторного лечения и реканализации.

 Исследование было завершено выводом, что   для большинства пациентов   данная методика  имеет  успешный результат в краткосрочной перспективе, однако  требуется рандомизированное исследование по сравнению  ЭВЛК с традиционной хирургией, для  того, чтобы сделать вывод о преимуществах процедуры, в том числе в долгосрочной перспективе.  Последнее исследование   Mekako и др.   сравнивало ощущения пациентов по балльной оценке качества жизни после ЭВЛК и традиционной операции при нерандомизированном  исследовании (70 пациентов после ЭВЛК и 62 пациента после традиционной хирургии).  Оценка качества жизни была значительно выше у пациентов после ЭВЛК на 1 и 6 неделе. Через 12 недель результаты были идентичны. Исследователи сделали вывод, что  ограничения по качеству жизни наблюдаются в раннем послеоперационном периоде!

ОСЛОЖНЕНИЯ

Серьезные осложнения после ЭВЛК крайне редки, но малые осложнения ( побочные эффекты)  выявляют от 3% до 20% случаев, включая синяки вокруг места пункции, кровоподтеки,  преходящие парестезии, поверхностные флебиты, ожоги кожи, или пигментации.

В регистре CLOSURE (радиочастотная абляция)   парестезии отмечались в 12,3% случаев ( 121 из 985 конечностей) на 1 неделе, в 7,3% случаев через 6 месяцев, в 2,6% через 5 лет( 8).

 Появление ожогов кожи и парестезий уменьшилось до менее 1% с повышением мастерства опыта проведения операций, а также  при  рутинном применении тумесцентной анестезии ( 8).

 Пациенты после ЭВЛК часто отмечают  напряжение и  тянущие ощущения  по внутренней поверхности бедра по ходу большой подкожной вены  из-за среднего или легкого тромбофлебита. Так как кровь является хромофором для лазерного изучения  используемой длины волны, остающаяся в просвете кровь  может быть причиной  тромбоза и тромбофлебита.

Серьезные осложнения  ЭВЛК включают тромбоз глубоких вен и  легочную эмболию.  Хотя оба осложнения являются редкостью,  распространение тромба на бедренную или подколенную вену  встречается от 0% до 6% пациентов,  в исследовании  Hingorani.  Распространение   тромба наблюдалось в 16% конечностей после RFA .

 Kabnick ввел термин  “ эндовенозный тромбоз, вызванный нагреванием”.  Природа такого тромбоза представляется  более доброкачественной, чем при настоящем тромбозе глубоких вен. Kabnick доложил о 16 таких случаев  с диагнозом класс 2  тромбоз, вследствие нагревания ( рост тромба в бедренную вену с окклюзией до 50% просвета сосуда).  В настоящее время  рекомендуется проводить краткосрочную антикоагулянтную терапию  (2-6 недель) для профилактики венозного тромбоза или легочной эмболии.

 Рекомендованные параметры работы аппарате ДИОМАКС

Представленные параметры  и методики проведения ЭВЛК -  это обзор данных литературы и  обобщение опыта большинства лечебных учреждений.  Эти рекомендации никоим образом не претендуют на  руководство для проведения медицинских процедур.  Выбор  показаний , дозы, параметров, скорости движения,  техники проведения процедуры  является полной ответственностью  лечащего врача.

Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК)

• мощность 18 W, режим импульсный 1 сек, интервал 1 сек,  шаг 2-3 мм
• мощность 15 W  , режим непрерывный, скорость обратного движения  1 мм /сек
• Окклюзия вены наблюдается уже при  плотности энергии 50 J/ см.
• Однако, полная эффективная окклюзия документирована при плотности энергии 80  J/ cm
• Мощность 9-12  W для перфорантов
• Должен обязательно выполняться ультразвуковой контроль

Интерстициальная тканевая  контактная коагуляция

•  Мощность 5-8 W,  непрерывное излучение
• Размер зоны коагуляции зависит от времени экспозиции
• Контакт с тканями должен осуществляться при мягком давлении кончика световода
• При поверхностной точечной коагуляции- ограниченная зона коагуляции
• При коагуляции в глубине тканей – объемная коагуляция

Вапоризация тканей  с малой коагуляционной зоной  (0,5 мм- 2 мм), контактное резание

• Мощность от 10 до 20 W,  экспозиция от 0,1 до 0,3 сек, пауза между импульсами  более чем 0,1 сек
• Обугленный кончик световода
• Нельзя погружать кончик световода в ткани,  рекомендовано оказывать  только мягкое давление  кончика световода на  ткани
• Кончик световода всегда должен быть в пределах прямого зрительного контакта ( не погружать кончик в ткани)

Вапоризация тканей  с малой коагуляционной зоной ( 1-2 мм), контактное резание

• Мощность от 15 до 20Ватт, время экспозиции 0,2-0,5  сек , пауза более 0,2сек
• Чистый, свежеприготовленный кончик световода
• Предупреждайте корбонизацию (обугливание световода), при необходимости проведите пиролиз кончика световода ( т.е., на расстоянии не менее 5-8 мм от обрабатываемой  ткани  можно провести  сжигание кончика световода  сверх-коротким и мощным импульсом для очищения  его от обугливания)
• Предупреждайте высушивание тканей (поддерживать влажность тканей)
• Прекращать лечение  к  моменту  побледнения тканей (означает  достижение нужного эффекта)

Обработка канала  фистулы

• Мощность 3-5 W , непрерывный режим, скорость 0,5 мм-1 мм / сек
• Чистый свежеприготовленный кончик световода
• Положение световода контролируется  зрительно через пилотный луч
• Работать только ретроградно
• При диаметре просвета фистулы более 2 мм  рекомендовано  дополнительно использовать фибриновый клей
• Максимальный диаметр просвета фистулы  для лазерного лечения 5 мм
• Предупреждать эффект вапоризации

Коагуляция In Situ, малая коагуляционная  зона ( 1-2 мм)

• Работа через фокусирующую рукоятку с размером пятна 1-1,5 мм
• Мощность 15-20 W   время экспозиции 0,2-0,5 сек , пауза 0,2-).5 сек
• Избегать карбонизации поверхности тканей
• Избегать высушивания  облучаемых тканей
• Охлаждение поверхности кожи с помощью гелевых  подушечек
• Можно повторить облучение при необходимости